| 区 分 | 手続概要 | 評価実施様式 | ||||||||||||||||||||||||||||
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（1）受診の応募 |
支援機構に受診応募をする。 「自己評価の実施体制を証する書類」には受診に向けて自己評価を実施する計画を記載する。応募様式と合わせて「応募動機を記した書類」を作成し、添付する。 |
「受診応募票」 「自己評価の実施体制を証する書類」 「応募動機を記した書類」（任意様式） |
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（2）受診の決定 |
支援機構は事業所の希望を元に評価機関を調整し、事業所に決定通知を送付する。 |
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（3）自己評価 |
①受診事業所内に、管理者を含めた複数のスタッフにより構成される「サービス評価委員会」を設置する。※各サービス部門の代表者から構成されることが望ましい。 ②自らの事業所の状況に照らして、「共通評価項目チェックシート」を記入する。 ③②により導かれた評価結果を「共通評価項目総括シート」に転記する。 ④評価の根拠となる取組等がある場合には、「具体的な取組等」欄に記入する。 ※評価の根拠についても、この欄に記載することが望ましい。 |
「共通評価項目チェックシート」 「共通評価項目総括シート」 |
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（4）受診の申込 |
受診事業所は、受診の申込書に添えて、「自己評価結果」（チェックシート・総括シート）及び「事業所概要書」を評価機関に送付する。 |
評価申込書 （様式1） 「自己評価結果」 ・「共通評価項目チェックシート」 ・「共通評価項目総括シート」 事業所概要書（様式1−1） 事業所の概要がわかる資料等 |
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（5）評価機関・受診事業所間での契約 |
評価申込みを受けた評価機関は、受診事業所と第三者評価に関する契約を締結する。 |
「介護サービス第三者評価契約書」 |
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（6）利用者アンケートの実施 |
①評価機関は、「アンケート対象者選抜要領」、「利用者アンケート回答票（20部）」及び切手を貼付した返信用封筒（20部）を受診事業所に送付する。 ②受診事業所は、選抜要領に従い、20名の利用者に対してアンケート及び返信用封筒を送付する。 ③アンケートの結果は、直接、評価機関あて送付される。 ④評価機関は、アンケート結果をとりまとめ、評価審査委員会に提出する。 |
「アンケート対象者選抜要領」 |
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（7）書面調査 |
評価機関は、受診事業所が送付した「自己評価結果」及び「事業所概要書」、その他添付書類の内容に基づき、受診事業所の概要を把握するとともに、訪問調査時の確認ポイント等を整理する。 |
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（8）訪問調査の日程調整 |
評価調査チームは、受診事業所と日程調整を行い、訪問調査の日時を明記した「訪問調査実施通知書」を事業所あて送付する。 |
訪問調査実施通知書（様式2） |
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（9）訪問調査 |
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（10）訪問調査結果のまとめ |
①評価調査チームは、「講評結果概要書」及び「訪問調査結果報告書」を作成する。 ②上記を評価審査委員会に提出する。 |
講評結果概要書（様式3） 訪問調査結果報告書（様式5） |
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（11）アンケート結果のまとめ |
①利用者から回収したアンケート票を集計し、「アンケート結果概要書」を作成する。 ②上記を評価審査委員会に提出する。 |
アンケート結果概要書（様式4） |
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（12）評価審査委員会の開催 |
①評価機関は、5人以上の委員により「評価審査委員会」を構成する。 ②評価審査委員会は、書面調査の結果、訪問調査の結果、利用者アンケートの結果を総合的に勘案し、受診事業所の評価結果を決定する。 ③「アドバイス・レポート」の記載内容を決定する。 |
評価結果対比シート（様式6） アドバイス・レポート（様式7） |
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（13）評価結果の送付 |
①評価機関は、「評価結果通知書」に、「評価結果対比シート」及び「アドバイス・レポート」を添えて受診事業所あて送付する。 ②併せて「評価結果意見書」を同封する。 |
評価結果通知書（様式8） |
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※意見を申し出る機会 |
受診事業所は、決定された評価結果に納得がいかない又は不満がある場合については、評価結果を受け取ってから7日以内に「評価結果意見書」を作成し、評価機関に提出する。 |
評価結果意見書（様式9） |
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※意見に係る審議 |
評価機関は、「評価結果意見書」が提出された場合、評価審査委員会を開催して「評価結果意見書」の内容を審議し、「審議結果通知書」を受診事業所に送付する。 |
審議結果通知書（様式10） |
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